2024年6月4日1时54分，42109劣货运列车运行至黑龙江省佳木斯市境内绥佳线汤原站330公里599米处未来最新番号，与正在进行廓清整理功课东谈主员相撞，变成6东谈主圆寂，组成铁路交通较大事故。

事故发生后，国务院率领同道高度宠爱，何立峰、张国清副总理分别作出批示，要求讲求走访、严肃问责，讲求吸取事故经验，强化安全考验和驻防责任，驻防访佛事故发生。交通输送部部长李小鹏、国度铁路局局长费东斌，黑龙江省省委布告许勤、省长梁惠玲分别作出批示，救急经管部、国度铁路局派员赶赴现场指导救急调停和事故走访处理。

沈阳铁路监督经管局依据洽商法律法例组织成立事故走访组，查清了事故发生的经过、原因、救急措置、东谈主员伤一火、径直经济损结怨洽商单元情况，认定了事故的性质、包袱，建议了事故整改和驻防措施建议。

现将洽商情况公告如下：

一、事故基本情况

1.事故好像

2024年6月4日1时25分，哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间工长温某某、班长薛某组织3名安全防护员（劳务东谈主员）、14名功课东谈主员（劳务东谈主员）到达汤原站内绥佳上行线330公里700米封闭网内路肩处等候施责任业；1时45分接到施工封闭号令奉告后，错认功课位置，功课组19东谈主超过上行廓清，在未封闭的下行线上谈进行廓清整理功课。

1时54分28秒，由南岔开往佳木斯站的42109劣货运列车以75公里/小时的速率通过汤原站Ⅰ谈，司机发现运行前列廓清有功课东谈主员后采用伏击制动措施。1时54分31秒，列车在制动流程中在330公里599米处与正在功课的东谈主员相撞，变成6东谈主圆寂。

2.联系单元情况

哈尔滨工务机械段从属中国铁路哈尔滨局集团有限公司，是施工主体单元；中铁二十三局集团第二工程有限公司与哈尔滨工务机械段签订谈床大修配联接业面孔铁路商业线施工合同，是工程施工配联接业承包单元；佳木斯工务段从属中国铁路哈尔滨局集团有限公司，是施工地方铁路廓清开辟经管单元。

3.事故发生经过

2024年6月4日，哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间按照施工策划，在绥佳上行353公里363米至311公里518米边界内进行廓清整理施工。1时10分，清筛一组19东谈主于停留在汤原站4谈的驻地宿营车前围聚，分别领取并佩戴器具后赶赴施工地点，1时25分到达上行线330公里700米路肩处恭候施工运行。

1时45分，清筛一组接到施工封闭号令后，在未阐发查对廓清行别的情况下逾越上行线，失竟然未封闭的下行线上谈功课。

功课运行后，工长温某某自330公里700米至330公里589米，使用粉笔在轨枕上轮换象征“1-7”号数字，按2东谈主/组一一为14名功课东谈主员分派谈床整理责任。

1时54分，42109次列车通过汤原站Ⅰ谈后司机发现前列廓清有东谈主，在距离第一撞击点77米处采用伏击制动，列车在制动流程中与6名功课东谈主员发生相撞。

在车站办理42109次接发车功课流程中，驻站相连员和相邻功课组安全防护员先后向安全防护员王某某共通报、转达4次列车运行情况，王某某均进行了卤莽。

4.相撞流程分析

（1）错认廓清行别的原因分析

一是工长、班长及安全防护员未推行岗亭安全职责，在逾越上行廓清时莫得按照规则与驻站相连员进行洽商阐发，在未辨认阐发廓清行别的情况下盲目组织上谈功课；其他功课东谈主员均为劳务东谈主员且年事结构偏大，安全驻防订立薄弱、主动驻防才调不及，战胜工长指导。

二是负责廓清整理的功课组常态为乘坐轨谈车参预封闭廓清后参加功课，本次改为走路去往功课现场，且发滋事故的功课组为第一次到该地点进行功课，对廓清开辟不闇练；哈尔滨工务机械段对功课现场上谈位置和径路交底不透彻，未安排闇练现场情况的东谈主员陪同盯控；佳木斯工务段也未安排东谈主员对此处功课进行施工监护。

三是清筛功课组以普通态为陪同大型养路机械的方法进行廓清整理功课，有显着参照物，本次施工蓝本的大型养路机械“廓清破底清筛”面孔较原策划提前完成，车间临时变更施工策划后，功课组改为单至极事故发生地段进行廓清整理功课，失去参照物。

（2）未实时发现来车情况的原因分析

一是参加功课的东谈主员在错认施工廓清行别，并以为线间距合乎不住手功课条目的情况下，天然屡次通过联控获取下行列车接近信息，并听到机车鸣笛，但齐以为是邻线来车且不需下谈避车。

二是安全防护员违背《普速铁路工务安宇宙法》（铁工电〔2023〕54号）第2.5.6条“现场防护员应把柄功课现局势形条目、列车运行特色、功课东谈主员和机具打发等情况详情站位及出动旅途，并作念好自己防护。”及“现场防护员应以远看防护为主，……；垂直天窗、单线天窗点内无功课车辆时，防护员应加强远看，……”的规则，在功课东谈主群中进行安全防护，且未讲求相持远看，忖度来车情况。

三是42109次列车通过汤原站XⅠ信号机至10号岔后的右转弧线前，机车灯光映照方针偏向下行线外侧，难以提前通过机车灯光辨识来车线别。

四是现场功课东谈主员采用佩戴头灯的方法进行现场功课照明，视野、视距受头灯灯光阻挠，濑亚美莉番号对机车照明色泽不敏锐。

二、救急措置情况未来最新番号

事故发生后，汤原站值班员接到42109劣货运列车司机对于撞东谈主泊车的施展后，立行将情况奉告联系单元赶往现场开展救急调停，并拨打120急救电话。经现场措置后，于3时31分规复绥佳线汤原站至望江站区间下行线行车，42109次列车开车。

中国铁路哈尔滨局集团有限公司接到事故施展后，实时报送了事故信息。哈尔滨铁路公安局，黑龙江省救急经管厅，佳木斯市、汤原县委县政府联系负责东谈主带拥洽商东谈主员赶赴事故现场开展救急措置温煦后处理。

三、东谈主员伤一火情况

事故变成6东谈主圆寂，无东谈主员受伤。

四、事故发生原因和性质、包袱认定

（一）事故原因

1.径直原因

（1）错认施责任业位置。哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间工长温某某、班长薛某，安全防护员王某某、李某某、张某某违背《安全坐褥法》《铁路商业线施工安全经管见解》《普速铁路工务安宇宙法》等法律法例和铁路安全坐褥法例轨制，莫得落实岗亭安全包袱，在逾越上行廓清时未与驻站相连员进行洽商阐发，在未辨认廓清行别、未阐发功课位置的情况下违规组织、带领功课东谈主员违规上谈。

（2）误判列车运行廓清行别。哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间工长温某某、班长薛某违背规则，未督促安全防护员讲求远看，对安全防护员站位欠妥问题未实时修订；安全防护员王某某、李某某、张某某违背《普速铁路工务安宇宙法》规则，盲目以为功课组处于已封闭的廓清，未相持讲求远看，未讲求阐发所在廓清的列车运行情况。

（3）施责任业经管缺失。中铁二十三局集团第二工程有限公司未按照合同商定指派安全经管东谈主员组织施责任业，未将施责任业内容、边界和防御事项传达到每名从业东谈主员，未在功课前组织劳务东谈主员进行单干。

2.经管原因

（1）施工负责东谈主包袱不落实。施工负责东谈主机械化清筛一车间副主任刘某某违背《安全坐褥法》第五十七条，未落实对施责任业全面负责的安全坐褥职责，未讲求推行施工现场组织指导职责。

（2）哈尔滨工务机械段施工组织零乱。变更事发当日的施工日策划和功课内容后，未研判安全风险，未制定管控措施，在廓清开辟不闇练的地段功课，施责任业决议中缺失高下谈位置、跨线位置等环节内容，不讲求组织召开安全期间交底会和施工点前打发会，施工安全交底不透彻，送培并安排不合乎任职履历的劳务东谈主员担任安全防护员，功课现场失管失控。

（3）中铁二十三局集团第二工程有限公司不推行职责。未讲求引申联系法律规则和合同商定，违背《国铁集团铁路商业线施工经管见解》（铁调〔2021〕160号）第一百一十七条之规则，违规转包且未落实对劳务东谈主员的安全坐褥考验培训和经管职责。

（4）佳木斯工务段商业线施工监护包袱未落实。莫得委托闇练业务的东谈主员对施工波及行车安全的各方面实行全程监督搜检，未安排东谈主员对发滋事故的功课班组进行施工监护。

（二）事故性质和包袱认定

依据《铁路交通事故救急调停和走访处理条例》第十一条和《铁路交通事故走访处理国法》第十条、第六十八条之规则，该事故是一齐包袱铁路交通较大事故。

依据《铁路交通事故走访处理国法》第五十四条、第六十八条、七十一条之规则，认定中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段负该起事故的主要包袱，中铁二十三局集团第二工程有限公司负该起事故的次要包袱；根究中国铁路哈尔滨局集团有限公司佳木斯工务段经管包袱。

五、对事故联系包袱东谈主员的处理建议

（一）根究处分的东谈主员（4东谈主）：

施工负责东谈主机械化清筛一车间副主任刘某某，清筛一组班长薛某，安全防护员李某某、张某某，已被公安机关照章引申逮捕。

鉴于工长温某某、安全防护员王某某在事故中遭难，免于根究包袱。

（二）给予行政处分东谈主员（21东谈主）

1.中国铁路哈尔滨局集团有限公司党委副布告、董事、总司理行政记过处分。

2.中国铁路哈尔滨局集团有限公司党委委员、副总司理（分督工电供）行政记大过处分。

3.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段段长行政革职处分。

4.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段党委布告行政革职处分。

5.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段主宰坐褥副段长行政革职处分。

6.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段主宰安全副段长免职、行政记大过处分。

7.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部主任免职、行政记大过处分。

8.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部副主任免职、行政记大过处分。

9.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间主任行政革职处分。

10.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间支部布告行政革职处分。

11.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间主宰清筛副主任行政革职处分。

12.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段期间科科长行政革职处分。

13.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段安全科科长行政革职处分。

14.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段期间科工程师行政记大过处分。

15.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段安全科工程师行政记大过处分。

16.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部施工科科长行政革职处分。

17.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部安全谈口科副科长（科漫空白）行政革职处分。

18.中国铁路哈尔滨局集团有限公司佳木斯工务段普速维修副段长行政警告处分。

色表姐

19.中国铁路哈尔滨局集团有限公司建立部主督工程经管副主任行政警告处分。

20.中铁二十三局集团第二工程有限公司副总司理行政警告处分。

21.中铁二十三局集团第二工程有限公司总司理助理兼面孔司理行政记过处分。

（三）对事故包袱单元和洽商东谈主员的行政处罚

由沈阳铁路监督经管局依据《中华东谈主民共和国安全坐褥法》《中华东谈主民共和国行政处罚法》《铁路安全经管条例》等洽商法律法例，对负有事故包袱的联系单元和东谈主员赐与行政处罚。

六、事故驻防和整改措施建议

1.树牢安全发展理念，落实安全坐褥法定职责。深入学习贯彻习近平总布告对于安全坐褥要紧指令批示精神，进一步提高政事站位，平稳竖立安全发展理念，强化底线想维、红线订立；长远收受事故经验，查摆反想事故炫耀的深档次经管原因，制定并落实针对性的驻防措施；加强安全坐褥考验和培训，督促指导从业东谈主员不断提高自我保护订立、不断擢升避险逃生才调。联系单元和部门要以“频繁宽心不下”的包袱感，狠合手安全包袱和措施落实，执意驻防禁绝重特大事故发生。

2.强化商业线施工安全排查整治。科学分析研判铁路商业线施工经管方面的薄弱神色，进一步优化施工组织经管，实时组织开展商业线施工安全专项整治，从施工组织率领、施工决议审核、施工策划编制与审批、安全左券签订、东谈主员培训等方面全流程对规对标，逐级负责、逐级审核，严格按决议组织施工。同期要强化各级干部履职，加强干部现场盯控，加大对功课模范落实情况的监督侦探；讲求落实开辟经管单元的施工监督搜检包袱，制定有用措施对施工进行全流程监督搜检；建立健全功课安全卡限定度，提高着业班组自控才调解全员安全驻防水平。

3.进一步擢升现场安全驻防才调。通过增设廓清标志象征、采用封连技巧阐发功课区域、加强功课区域物理结巴措施、构建多方联控的防控体系等“东谈主防、物防、技防”技巧，构建完善空洞驻防体系，补全现场安全经管短板、擢升安全驻防才调；通过深入鼓动双重防患机制有用运行，紧盯要点问题、环节神色，加强施工安全风险研判和管控，排查整治施工事故隐患，切实鼓动本色安全水平擢升。

4.范例外包东谈主员经管。健全完善劳务用工经管轨制，严格任职履历把关，强化劳务用工的流程监管和动态监督；加强施工业务外包经管，进一步明确联系单元包袱别离、完善“结束业务外包清单”、健全流程监督搜检标准及模范，讲求落实各方安全坐褥包袱。